_______________________________________________________________________________________________________
Žiadateľ (meno, priezvisko, manželka rodená, bydlisko a číslo domu, tel. č.)

Obec Beluša 
Ul. Farská č.1045/6 

018 61 Beluša

Vec: 
Žiadosť o povolenie vodnej stavby

Stavebník
...................................................................................................................................................	
bytom v	...,

žiadam o vydanie povolenia na uskutočnenie vodnej stavby a žiadosť na vydanie povolenia na odber podzemnej vody podľa § 26 a § 21 zákona č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č.372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v platnom znení a v súlade s § 58 zákona č.50/1976 Z. z. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v platnom znení na uskutočnenie vodnej stavby:

účel stavby			..................................
Stavba bude realizovaná v kat. území obce..............................................................
na parcele č. KN C	
Stavba bude uskutočnená podľa projektovej dokumentácie, (priložiť x 2) vypracovanej oprávnenou osobou:
..................................................................................................................................................
Stavebný dozor	..........................................
Spôsob uskutočňovania stavby	...........................................
Doba realizácie výstavby	............................................
Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi: ...........................................
.....................................................................................................................................................
Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

V	, dňa ..................................

						............................................
						       podpis žiadateľa  	

Prílohy:

- doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné práva k pozemku alebo k stavbe (kópia listu vlastníctva) 
- 2x PD vodnej stavby vypracovaná oprávnenou osobou 
- rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých organizácií a orgánov 
- situačný nákres umiestnenia vodnej stavby (kópia katastrálnej mapy) 
- ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby 
- doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred podaním žiadosti 
- doklad o uhradení správneho poplatku v pokladni OcÚ Beluša