Obec Beluša

Ž I A D O S Ť

o zabezpečenie poskytovania  
sociálnej služby
v zmysle zákona  č. 448/2008 Z .z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov	

odtlačok  pečiatky podateľne Obce Beluša	
1. údaje o žiadateľovi: (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená)
               meno                                     priezvisko                                        rodné priezvisko                      titul   

	

     
       deň, mesiac a rok narodenia                            miesto narodenia                                   okres narodenia 

	

    
                     štátne občianstvo  	                       rodinný stav 

	

                     telefonický kontakt 	          e-mail

	

adresa trvalého pobytu 
ulica a číslo, obec(mesto), PSČ, okres 

	

adresa pre korešpondenciu (vyplniť v prípade, ak nie je totožná s adresou trvalého pobytu) 
ulica a číslo, obec(mesto), PSČ, okres 

	

* vhodné uviesť z dôvodu dohodnutia termínu návštevy za účelom vyhotovenia sociálneho posudku zo strany príslušného orgánu

2. druh a forma sociálnej služby, na ktorá sa poskytovať žiadateľovi: 

druh sociálnej služby  

     

forma sociálnej služby  

     
                                         
                                                         ( v prípade poskytovania sociálnej služby v zariadení – celoročná, týždenná, ambulantná)               	

3. deň začatia a čas poskytovania sociálnej služby:

deň začatia poskytovania sociálnej služby 

	

čas poskytovania sociálnej služby 

	

                                                                                                                                                   (neurčitý, určitý – uviesť)

4. právoplatné rozhodnutie o odkázanosti  na sociálnu službu:

číslo rozhodnutia o odkázanosti  na sociálnu službu 

rozhodnutie vydal 

	

poznámka:                          právoplatné rozhodnutie o odkázanosti je nutné predložiť spolu so žiadosťou o zabezpečenie poskytovania  
                                             sociálnej služby 	

5. príjmové a majetkové pomery žiadateľa: 

	

druh dôchodku 

	

výška dôchodku 

iný príjem (odkiaľ ?, aký?)

	

	

výška  iného príjmu 

výška finančných úspor 

	

hnuteľné veci vyššej hodnoty
(napr. auto)

	

vklady (kde ?, v akej výške ?)

	

cenné papiere, umelecké diela 
a predmety (aké ? )

	

iné ( vymenujte)

	

	

6. údaje o rodinných príslušníkoch žiadateľa: ( manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta)

meno, priezvisko, titul	
adresa	
príbuzenský pomer	
tel. kontakt	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

7. zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony:
              meno, priezvisko, titul                                                                   adresa 

	

                     tel. kontakt.                                                                               e-mail

	

*k žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť 	

8. prehlásenie o spracúvaní osobných údajov žiadateľa:
Osobné údaje sa spracúvajú v súlade s  Nariadením Európskeho Parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a zákonom 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov	

9. čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti: 
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á  právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. 

V 

dňa

   

                                                                           
                                                                               podpis žiadateľa, zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka 	

10. zoznam neoddeliteľných súčastí žiadosti: 
•	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu 
•	potvrdenie o príjme 
•	vyhlásenie o majetku  
•	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy