.............................................................................................................................................................................
žiadateľ: meno a priezvisko, adresa

                   Beluša, dňa ................................

										Obec Beluša
										Ul. Farská č. 1045/6

										018 61  Beluša

Vec:	
Žiadosť o vydanie stavebného povolenia. (v prípade, že bolo vydané samostatné územné rozhodnutie)

Žiadateľ:	.............................................................................. a manž. ........................... ............................., rod. ........................................ bytom v  ..................................... ulica ................................................, súpisné číslo domu .................... PSČ ..............................
žiadam o  povolenie na 

NOVOSTAVBU *	       PRÍSTAVBU *	   PRESTAVBU * 	      NADSTAVBU *
čoho ..........................................................................................................................................
v katastrálnom území 	Beluša * 	Hloža – Podhorie *
na pozemku parc.č. KN ............................ vedeného v katastri nehnuteľností na meno
.......................................................................................................................  (podľa LV)
Územné rozhodnutie podľa § 39 stavebného zákona vydal: .................................................
...................................................., dňa ................................, pod č.j. .................................... 
Podlahová plocha pre výpočet miestneho poplatku za rozvoj v m2............................(povinný údaj).
Projekt stavby vypracoval projektant (meno, priezvisko a adresa):
................................................................................................................................................
Stavba bude uskutočnená zhotoviteľom * – svojpomocne *:
Názov firmy a adresa zhotoviteľa............................................................................................

Termín začatia: .................................		Termín ukončenia: ....................................... 
Investičný náklad:	................................................		
Telefonické spojenie so žiadateľom: ......................................................................................

Odborný stavebný dozor na stavbe bude vykonávať:
............................................................... adresa ....................................................................
............................................................ registračné číslo ........................................................
razítko a vlastnoručný podpis stavebného dozoru:

.............................................					.............................................
              r a z í t k o				                                            p o d p i s

Stavba bude pripojená na inžinierske siete z týchto zdrojov :
Voda  - studňa *, verejný vodovod * – dĺžka prípojky) ...........................................................
Odkanalizovanie  - žumpa *, verejná kanalizácia * – dĺžka prípojky ......................................
Elektrika  - dĺžka prípojky .......................................................................................................
Plynová prípojka - dĺžka prípojky ...........................................................................................
Prístup štátna * - miestna * komunikácia  ..............................................................................

Mená a adresy účastníkov konania – vlastníkov susedných nehnuteľností s uvedením krstného mena manželky:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

................................................................................
						         .podpis žiadateľa (podpisy žiadateľov)

Prílohy:

1.	2 x projektová dokumentácia, ktorá obsahuje technickú správu, situáciu osadenia premietnutú aj v pohľade so zakreslením a okótovaním prípojok inžinierskych sietí a vzdialeností od susedných pozemkov, pôdorysy, rezy, pohľady s uvedením výškových kót
2.	Rozhodnutie o vyňatí pôdy z PPF (Okresný úrad, odbor pozemkový a lesný pracovisko Púchov v prípade realizácie stavby na poľnohospodárskej pôde)
3.	Snímku z mapy KN so zakreslením stavby a vzdialenosti od susedných pozemkov
4.	Doklad o vlastníctve pozemku (List vlastníctva z Okresného úradu Púchov, odboru katastrálneho)
5.	Oprávnenie projektanta a odborného dozoru
6.	Správny poplatok (uhrádza sa v hotovosti v učtárni obce alebo prevodom na účet obce. Pozor - nie kolkami)
7.	Vyjadrenie Okresného úradu Púchov, odboru starostlivosti o životné prostredie podľa 
§ 99 zákona č. 79/2015 Z.z. o odpadoch 

Poučenie:

Základom poplatku za rozvoj je výmera podlahovej plochy nadzemnej časti realizovanej stavby v m2, ktorá je predmetom poplatku za rozvoj podľa § 3, pričom na účely tohto zákona sa za podlahovú plochu nadzemnej časti realizovanej stavby považuje súčet výmery všetkých miestností v nadzemných podlažiach stavby.
Miestnosťou na účely tohto zákona je časť vnútorného priestoru stavby vymedzená podlahou, stenami, ktoré tvoria obvodové konštrukcie alebo vnútorné priečky stavby, a stropom alebo strešnou konštrukciou, pričom v časti obvodovej konštrukcie môže byť ponechaný dočasný alebo trvalý stavebný otvor slúžiaci na vstup a výstup osôb, strojov, zariadení alebo dopravných prostriedkov.
Za podlahovú plochu nadzemnej časti realizovanej stavby sa na účely tohto zákona považuje vnútorný priestor stavby okrem zvislých konštrukcií, ktorého svetlá výška medzi úrovňou podlahy a stropom alebo strešnou konštrukciou dosahuje minimálne 1,3 metra. Do podlahovej plochy nadzemnej časti realizovanej stavby sa započítava plocha arkierov a výklenkov, ak sú súčasne najmenej 1,2 metra široké, 0,3 metra hlboké a 2 metre vysoké od podlahy. Do podlahovej plochy nadzemnej časti realizovanej stavby sa započítava plocha zabratá vykurovacími telesami, inštalačnými predmetmi, technickým zariadením, strojovým vybavením alebo kuchynskou linkou. Za podlahovú plochu nadzemnej časti realizovanej stavby sa po splnení parametrov uvedených v prvej až tretej vete považuje aj podlahová plocha podkrovia ako vnútorný priestor stavby prístupný z posledného nadzemného podlažia vymedzený podlahou a konštrukciou krovu, prípadne ďalšími stavebnými konštrukciami.
Na účely tohto zákona sa do základu poplatku za rozvoj nezapočítava podlahová plocha výťahovej šachty, schodiska vrátane plochy medziposchodia, balkónu, lodžie, terasy bez presklenia a šachty s rozvodmi.