Obec Beluša

Ž I A D O S Ť

o posúdenie odkázanosti 
na sociálnu službu
v zmysle zákona  č. 448/2008 Z .z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov	

odtlačok  pečiatky podateľne Obce Beluša	
 1. údaje o žiadateľovi: (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená)
               meno                                     priezvisko                                        rodné priezvisko                      titul   

	

     
       deň, mesiac a rok narodenia                            miesto narodenia                                   okres narodenia 

	

    
                     štátne občianstvo  	                       rodinný stav 

	

                     telefonický kontakt 	          e-mail

	

adresa trvalého pobytu 
ulica a číslo, obec(mesto), PSČ, okres 

	

adresa pre korešpondenciu (vyplniť v prípade, ak nie je totožná s adresou trvalého pobytu) 
ulica a číslo, obec(mesto), PSČ, okres 

	

* vhodné uviesť z dôvodu dohodnutia termínu návštevy za účelom vyhotovenia sociálneho posudku zo strany príslušného orgánu
	
2. druh a forma sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ posúdený: 
druh (vyznačte symbolom “ X“)                                                               

	

- zariadenie opatrovateľskej služby                                             

	

- opatrovateľská služba 	

	

- zariadenie pre seniorov  
  ( predtým domov dôchodcov)      

	

- denný stacionár                                                                                          
  	forma  (vyznačte symbolom “ X“)   

	

 - celoročná         

	

- týždenná               

	

-	denná                  
         	
3. doplňujúce údaje o žiadateľovi: 

druh dôchodku 

(ak je žiadateľ jeho poberateľom )
                                               (starobný, predčasný starobný, vdovský, vdovecký, invalidný, sirotský)

	

výška dôchodku 

osobné záľuby

	

žiadateľ býva                
(vyznačte symbolom “ X“)   
      
vo vlastnom dome	
vo vlastnom byte	
v podnájme	
počet miestností	

	

	

Zdôvodnenie poskytovania potreby sociálnej služby:

	

	

4. údaje o rodinných príslušníkoch žiadateľa:  

a) osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti ( manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta)
meno, priezvisko, titul	
adresa	
príbuzenský pomer	
tel. kontakt	

	

	

	

	

	

	

	

	

b) osoby žijúce mimo spoločnej domácnosti ( manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta)
meno, priezvisko, titul	
adresa	
príbuzenský pomer	
tel. kontakt	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

* vhodné uviesť z dôvodu dohodnutia termínu návštevy za účelom vyhotovenia sociálneho posudku zo strany príslušného orgánu	
5. zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony:
             meno, priezvisko, titul                                                                   adresa

	

                     tel. kontakt.                                                                               e-mail

	

*k žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť 	
6. prehlásenie o spracúvaní osobných údajov žiadateľa:
Osobné údaje sa spracúvajú v súlade s  Nariadením Európskeho Parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a zákonom 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
	
7. čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti: 
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á  právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. 

V 	
	
dňa	

	

                                                                               podpis žiadateľa, zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka 	

8. zoznam neoddeliteľných súčastí žiadosti: 
•	potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu 
•	lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu (nie starší ako 6 mesiacov)
•	posudok vydaný Úradom práce a sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, ak tento bol vydaný
•	posudok o odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo vyšším územným celkom, ak tento bol vydaný
•	právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony, ak toto bolo vydané