............................................................................................................................................................................
Žiadateľ
meno, priezvisko, adresa

								Obec Beluša
		Ul. Farská č. 1045/6
								
								018 61  B E L U Š A

					V ...................................... dňa ..................................

Vec
Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie a  verejného priestranstva 

V zmysle § 8 ods. 1 Zák.č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách, v znení neskorších predpisov, žiadam o povolenie rozkopať miestnu komunikáciu a verejné priestranstvo podľa náčrtku, ktorý tvorí neoddeliteľnú súčasť žiadosti,  a to: 

na ulici   ............................................................. pred objektom ................................................................. 

za účelom ...................................................................................................................................................

pre stavebníka ....................................................  dodávateľ:  ...................................................................

v čase od .................................. do ............................... s konečnou úpravou do ......................................

čím bude verejné priestranstvo narušené takto: 
vozovka	chodník	nespevnená plocha	
druh úpravy	výmera m2	druh úpravy	výmera m2	druh úpravy	výmera m2	

Podzemné vedenie bude uložené technológiou, pretláčanie (podvŕtanie), rozpílenie krytu a  rozkopanie. 
Vypísať spôsob technológie ...................................................................................................................

Za rozkopávku bude zodpovedný 	Stavebný dozor investora vykonáva	
Meno a priezvisko

adresa zamestnávateľa

č. tel. 

                               -----------------------------------------------------------                
              								       Podpis, pečiatka

Prílohy:
1 x rozhodnutie o umiestnení stavby, stavebné povolenie, ohlásenie drobnej stavby
2x situácia 
Doklad o zaplatení správneho poplatku